OBJETIVO

Este estudio describe y analiza el procedimiento terapéutico radiante en cáncer de mama, en el instituto de Terapia Radiante San Nicolás. (ITRSN)

MATERIAL / METODOS

Todos los tratamientos se realizaron en un Acelerador Lineal de 6MV marca SIEMENS M6740 (Fig. 2) con contrapantalla y colimadores simple asimétrlcos, empleando el planificador MIRS versión 5.0.(Flg. 3) que reemplazo al WINPLT a partir de Noviembre del 2010. Las mamas tratadas con la Técnica de Reducción de Campos fueron 226. en 223 pacientes femeninas entre el 26 de Marzo del 20l0. y el 22 de Marzo del 20! 3. Se incluyen dos grandes grupos: por un lado. los tratamientos conservadores que tienen el volumen mamario sólo. Y por’ el otro, las que no cuentan con el volumen mamario, o sea los post-operatorios. (Flg. I-a)

La edad media de las pacientes fue de 58.6 años. siendo la mínima de 26 años. y la máxima de 87. Consideramos para el trabajo al grupo de mamas conservadas. y éstas se dividen a su vez en: 1) Tratamiento del volumen mamario exclusivo + boost. y 2) Llamamiento del volumen mamario exclusivo más las áreas ganglionares regionales. Las dosis empleadas fueron de 5040 cGy en el volumen, y l980 cGy a modo de refuerzo en el lecho de la tumorectomía (boost) y en el caso de los locorregionales, aplicamos la misma dosis para el volumen mamario, la región supraclavicular, la axila, y la cadena ganglionar interna ipsilaterales, e Igual refuerzo, hasta 7020 cGy en el lecho de la tumorectomía. En todos los casos, el fraccionamiento fue de ISO cGy. De las 226 mamas, 203 fueron con el volumen conservado; de ellas 99 fueron mamas derechas y 1O4 fueron de mamas izquierdas. y 23 fueron mastectomías (Fig. I-b).

RESULTADOS

La Técnica de Reducción de Campos para el tratamiento de la mama tiene corno principal objetivo la disminución de las dosis excesivas. es decir. apunta a la homogeneización de la dosis en el volumen irradiado; esto es posible si se cuenta con un planificador que nos permita observar fehacientemente las zonas con exceso o defecto de Dosis. Esto nos ayuda a distribuir el excedente: de dosis en zonas menos sensibles. Se espera como resultante que el volumen mamario esté cubierto por la ísodosis del 95% y que las zonas criticas no superen el 107% de la misma. En todos los casos. se debe analizar el costo-beneficio. cuando los resultados estén marginales al porcentaje ideal, ya que la reducción se consigue distribuyendo dosis de los campos tangenciales principales los campos secundarios o compensatorios; una excesiva quita de dosis de los campos tangenciales principales dará corno resultado una baja de las dosis altas, pero también resultará en una baja importante en el resultado final de la irradiación del volumen. El margen de maniobra en la distribución de dosis es muy pequeño. y depende mucho de la pericia y experiencia del operador del planificador.

DIFICULTAD

Entre las dificultades que se encuentra  en la  TRC para un AL sin MLC. observamos que la Técnica de Reducción de Campos (TRC) es que incorpora un aumento relativo del tiempo en la aplicación diaria; decimos relativa. porque el tiempo del que hablamos no se trata del de la irradiación propiamente dicha, sino el tiempo de le irradiación total debido al set-up del paciente con los campos adicionales. lo que implica el reingreso del técnico al búnker para cada uno de los campos Incluidos en la planilla de tratamiento. Pare evitar el riesgo de movimientos de la paciente. se efectúa la reducción sólo mediante le colimación. No se utilizan. salvo en casos específicos campos secundarios con bloques. ya que esto impondría une demora accesoria que se desea evitar; además, se efectúa sólo una reducción  de campos. Con el objeto  de evitar le extensión de tiempo durate el  que la paciente esté en el búnker.

PROBLEMA DE LA DOSIS EN PULMON

La experiencia nos indica que el tratamiento de la mama con TRC es mucho más electivo en la distribución de las dosis excesivas en la mama misma, que en la reducción de la dosis al pulmón ipsilaTeral. El problema de la dosis al pulmón está relacionada con la problemática histórica del tratamiento de la mama, como el de la dosis alta en el pliegue submamario, el axilar o el borde superior de la mama debido al campo supraclavicular; esta técnica, como se dijo ayuda ostensiblemente a reducir estos excesos de dosis mencionados. y conseguir una mejor distribución. Sin embargo, no facilita la reducción de la dosis en pulmón, si es que resulta necesario bajar en más del I% de la dosis al mismo, para conseguir este objetivo proponemos trabajar sobre el punto que se utiliza como isocentro. Se desarrollará este tema a continuación. y luego complementaremos con la TRC. De esta manera se podrá observar los resultados finales tanto en la distribución de la dosis en el volumen mamario, como en la reducción de la dosis en el volumen pulmonar.

Fig 2   Fig 3
Fig. ll: Muestra una comparación de los resultados de los dos DVH ‘s, Uno corresponde al DVH sin aplicar la TRC, y el otro aplicando dicha técnica. El comportamiento de la dosis en pulmón es prácticamente el mismo, salvo en las regiones de mayor dosis, donde se percibe un comportamiento diferente donde el volumen involucrado es menor, y se muestra una mayor eficiencia. Donde se encuentra un comportamiento diferente es en la zona de dosis altas del PTV, donde la distribución ha mejorado bastante. Se manifiesta un corrimiento de la curva del PW hacia las zonas de dosis menores. Se ha perdido algo de dosis en el total del volumen mamario, y corresponde al médico decidir lo conveniente de perder algo de dosis en el volumen para ganar con la reducción de las dosis máximas, evitando así los posibles efectos determinísticos debidos al tratamiento.   Fig. 11 Fig. I2 : Muestra la comparación entre los DVH correspondientes a la misma mama. realizada utilizando la misma distribución de dosis, pero tomando isocentros diferentes. Las líneas inferiores son la resultante de la distribución de dosis en pulmón. En esta observamos como. con solo subir el punto hacia la superficie de la mama, el volumen de pulmón disminuye notoriamente. Como no se ha utilizado la TRC, se tendrán zonas calientes en el PTV.   Fig. 12 Fig. l3: Se observa la comparación entre las planificaciones utilizando un isocentro distinto. En este caso, se ha utilizado además la TRC, y se ha logrado reducir en un 4% del volumen del pulmón. Además. la zona de alta dosis del PTV se ha reducido a un l07°/o. La curva correspondiente al PTV ha sufrido una caída pequeña, pero aceptable terapéuticamente.   Fig. 13
SOBRE EL PUNTO DE ISOCENTRO En general, cuando se comienza la planificación de una mama, lo que se busca fijar en primera instancia es una angulación adecuada del gantry, teniendo en cuenta los dos parámetros fundamentales: Primero, ingresar lo menos posible en la mama contralateral y Segundo, demarcar la protección sobre el pulmón. Si la mama no es voluminosa, se recomienda colocar el isocentro cerca del borde externo de la parrilla costal (Fig.5), ya que es la región mas profunda que se encuentra dentro del volumen. lo que maximiza las dosis dadas; en cambio, si el recorrido del haz atraviesa espesores menores, se tendrá una distribución de dosis más pobre. Si el punto de isocentro está a una profundidad menor, tendremos tiempos de irradiación menores y la distribución de dosis sera menos eficaz. En el caso de mamas voluminosas, se tratar de hallar el punto más conveniente (Fig. 4). Si colocamos el isocentro muy profundo, no sólo se aumentara la dosis global de la mama, sino que además aumentara la dosis en el pulmón ipsilateral. En el caso de que la dosis en pulmón supere el 3% de la limitación prescripta (40% de la dosis en 25% del volumen del pulmón). difícilmente se la podrá reducir utilizando la técnica de TRC; nuestra experiencia indica que esta tecnica es mas util para reducir las dosis excesivas en la mama que para la reducción de dosis en pulmón, dado que la dosis derivada desde los campos principales a los campos secundarios es de menos de ZOO cGy. Para resolver este inconveniente se recomienda subir el punto de isocentro hacia la superficie de la mama. e inclusive quebrar el haz. Con el criterio que se usa un isocentro mas profundo para optimizar la dosis en el volumen. se usa un isocentro menos profundo para reducir la dosis en pulmón.		Fig. 4 Fig. 5
Fig.6: Representa una mama con dos campos tangenciales con pesos iguales. En la imagen se observan en color celeste las zonas de sobredosis en el arco submamario, la axila, y el borde superior. El isocentro utilizado en este caso está ubicado sobre la parrilla costal. La TRC permite realizar una mejor distribución de dosis.		Fig. 6
Fig. 7: Representa el DVH de la planificación de la Fig.4, donde puede observarse que la cola de la curva correspondiente al PTV indica una zona de sobredosis. donde el 7% del volumen se lleva el l07% de la dosis y en donde el 23% del pulmón se lleva el 40% de la misma. Debe intentarse homogeneizar la dosis en el volumen, bajando la dosis en las zonas de alta dosis. En caso de ser necesario (según la limitación médica de dosis en pulmón) podemos trabajar para disminuir ésta.		Fig. 7
Fig. 8 : Se muestra una de las superficies plausibles para la distribución de dosis. Como se observa, se elige una zona no-critica con respecto a las áreas sensibles. En este campo compensaremos la dosis de los campos tangenciales principales. Se recomienda en lo posible no utilizar más del 2% de la dosis total de 5040 cGy. o sea, aproximadamente unos IOO cGy para estos campos, ya que al desviar dosis de los campos tangenciales principales hacia los campos compensatorios secundarios, podría enfriar demasiado el resto del volumen mamario a irradiar.		Fig. 8
Fig. 9: Muestra la resultante de la distribución de dosis utilizando la TRC. Vemos en la comparación de las imágenes como las zonas de exceso de dosis indicadas en color celeste se reducen ostensiblemente. Se ha desviado sólo un 2% de la dosis prescripta total de S040 cGy a los campos secundarios, que, fraccionados en 28 días representaría una disminución de alrededor de 4 cGy/dia. Con esto se ha logrado una mejor distribución de dosis sin perder dosis en el volumen mamario (aproximadamente 95%en el CTV)		Fig. 9
Fig IO: Se muestra el DVH resultante de la aplicación de la reducción de campos. Se observa cómo se ha reducido visiblemente la cola de la curva correspondiente al CTV; en la Fig.7 era del 2l% del volumen con el l07% de la dosis. Se ha conseguido reducirlo al 5% del volumen. Como puede observarse en la Fig. l l. la mejora de la distribución de dosis en el PTV no signica una mejora de la distribución de dosis en pulmón, que prácticamente no ha variado.		Fig. 10
EL PROBLEMA DEL CAMPO SUPRACLAVICULAR Y DE AXILA POSTERIOR Al presentarse la necesidad de utilizar estos dos campos, surge el problema de la sub o sobredosificación de la zona de interfaz entre los campos de volumen mamario y los campos mencionados. Para solucionar este inconveniente, se utiliza un campo supra-clavicular a distancia fuente-superficie de IOO cm. utilizando el campo el colimador asimétrico con la fauce inferior cerrada hasta medio campo, girando el mismo en 90° para hacerlo. La Fig. l4 muestra este campo. El centro real de dicho campo se encuentra entonces sobre la juntura entre los campos supraclavicular y los campos tangenciales de volumen mamario. Este punto puede desplazarse ligeramente en sentido cráneo-caudal para lograr calentar o enfriar dicha interfaz. Se toma un punto de normalización a la mitad del campo abierto, a la profundidad de máxima dosis para efectuar el cálculo. Se efectúa el calculo, y posteriormente se observan las zonas de alta dosis en la iuntura. El DVH resultante se muestra en Fig. I 8, el cual indica dosis muy altas en la juntura de los campos (cuwa verde). Bloqueando convenientemente dicha región en los campos tangenciales principales. (Ver Figs. I6 y I7). se vuelve a calcular, tomando en cuenta la transmisión del blindaje. El campo supraclavicular recibe 5040 cGy. El DVH resultante de blindar adecuadamente la juntura se muestra en Fig. I9. También debe tomarse en cuenta la dosis de salida del campo de axila posterior, que contribuye a calentar la juntura de campos. Éste se aplica con el gantry a l8O°, a DFS IOO cm, y la profundidad del centro de la axila dibujada por el médico. Su aporte varía entre 400 y 700 cGy aproximadamente, dependiendo de la contextura de la paciente, con el objetivo de tener mas o menos 4500 cGy en ese punto. La vista 3D de todos estos campos se muestra en Fig. l5.

EVALUACIÓN CUNICA-TOLERANClA-COSMESIS

La evaluación médica en los controles intra-tratamientos mostraron muy buena tolerancia, los procesos de radio dermitis fueron de I0 sobre 203 casos evaluados. donde 8 fueron de grado Il y 2 de grado III. No se registraron procesos dérmicos a la altura de la interfase volumen/supraclavicular. Tampoco se registraron síntomas de jerarquía a nivel respiratorio al finalizar el tratamiento. Dado el breve intervalo para seguimientos, no se contó con el tiempo suficiente para obtener resultados estadísticos de valor,. No obstante, no se observaron casos de neumonítis, ni en la evaluación clínica. ni en los controles de imágenes.

RESULTADOS
Esta Técnica de Reducción de Campos (TRC) en el tratamiento del cáncer de mama conservador con acelerador Iinial (AL) sin colimador multiláminas (MLC) con planificador tridimensional (3D) es un método simple y accesible. No requiere de demasiada complejidad, y que permite alcanzar una distribución de dosis homogénea en el volumen mamario, e incluso en las regiones ganglionares, permite además una optimización de la dosis en pulmón, con buenos resultados cosméticos mediatos.